Muitas famílias que têm um filho com autismo enfrentam uma batalha constante com os planos de saúde: laudos negados, terapias cortadas, limites de sessões que não fazem sentido. Se isso acontece com você, saiba que a lei está do seu lado.

A partir de 2022, com a regulamentação da Lei 14.454/22, ficou ainda mais claro: os planos de saúde têm a obrigação de cobrir todos os tratamentos incluídos em diretrizes clínicas reconhecidas, e isso inclui as principais terapias para o autismo.

O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?

Com base na legislação vigente e nas resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), os planos são obrigados a cobrir, entre outros:

• ABA (Análise do Comportamento Aplicada) quando prescrita por médico
• Fonoaudiologia
• Terapia Ocupacional
• Psicologia
• Psiquiatria e neuropediatria
• Fisioterapia, quando indicada

O diagnóstico de autismo, por si só, já é o que garante o direito a esses tratamentos. O plano não pode exigir condições extras ou limitar sessões sem justificativa clínica.

O que o plano NÃO pode fazer

• Negar cobertura alegando que o tratamento é “experimental”, a ABA, por exemplo, já é amplamente reconhecida
• Limitar arbitrariamente o número de sessões por semana ou por ano
• Exigir laudos periódicos excessivos como condição para manter a cobertura
• Cobrar coparticipação em consultas de psicologia e fonoaudiologia além do permitido pela ANS

E quando o plano nega mesmo assim?

Infelizmente, negativas indevidas ainda são muito comuns. Mas você tem caminhos para resolver:

1. Registre uma reclamação na ANS — pelo site ans.gov.br ou pelo telefone 0800 701 9656. A agência pode obrigar o plano a cumprir a cobertura em até 5 dias úteis em casos urgentes.

2. Busque uma liminar judicial — em casos urgentes, é possível conseguir na Justiça uma decisão que obrigue o plano a cobrir o tratamento imediatamente, mesmo antes do processo terminar.

3. Documente tudo — guarde todos os laudos, receitas, protocolos médicos e as negativas recebidas por escrito. Isso fortalece qualquer ação judicial futura.

A família também pode pedir indenização?

Sim. Se o plano negou cobertura de forma indevida e isso causou dano ao desenvolvimento da criança ou sofrimento à família, é possível entrar com ação por danos morais e materiais. Há muitos casos sendo julgados a favor das famílias no Brasil.

Combinando direitos: FGTS + cobertura do plano

Se você está arcando com despesas de tratamento que o plano deveria cobrir — ou buscando recursos para pagar terapias particulares enquanto resolve a situação com o plano, vale lembrar que o FGTS também pode ser uma fonte de apoio financeiro nesse momento.

Os dois caminhos podem ser seguidos ao mesmo tempo, e um advogado especializado pode ajudar sua família a aproveitá-los da melhor forma possível.

Ficou com dúvidas? Fale conosco. Cada família tem uma situação única, e estamos prontos para analisar o seu caso.