Receber um diagnóstico de doença crônica, diabetes, hipertensão, lúpus, doença de Crohn, esclerose múltipla, entre tantas outras, já é difícil o suficiente. O que muitas pessoas não esperam é ter que enfrentar, logo depois, uma batalha com o plano de saúde para garantir o tratamento.

Negativas de cobertura, exigências burocráticas, demoras que ultrapassam os prazos legais. Isso é mais comum do que deveria ser. Mas também é, na maioria das vezes, ilegal.

O que o plano é obrigado a cobrir?

Todo plano de saúde contratado no Brasil é obrigado a seguir o Rol de Procedimentos da ANS uma lista atualizada de exames, consultas, terapias e tratamentos que precisam obrigatoriamente ser cobertos.

Para doenças crônicas, isso inclui:

• Consultas com especialistas (endocrinologistas, reumatologistas, neurologistas, etc.)
• Exames de acompanhamento (laboratoriais, de imagem, monitoramento contínuo)
• Medicamentos de uso hospitalar ou ambulatorial cobertos pelo rol
• Internações quando necessárias ao tratamento
• Terapias indicadas clinicamente (fisioterapia, terapia ocupacional, etc.)
• Equipamentos essenciais ao tratamento, quando indicados por médico

Além do rol básico, a Lei nº 9.656/98 proíbe os planos de excluir cobertura para doenças ou lesões preexistentes após o período de carência, e estabelece prazos máximos para resposta a solicitações de procedimentos.

Quais são os prazos que o plano deve cumprir?

A ANS define prazos máximos para que os planos respondam e autorizem procedimentos. Quando esses prazos não são respeitados, a recusa automática é ilegal. Os principais são:

• Consultas e exames de rotina: até 7 dias úteis
• Consultas e exames urgentes: até 24 horas
• Cirurgias eletivas: até 21 dias corridos
• Cirurgias de urgência e emergência: imediato
• Terapias (fisioterapia, fonoaudiologia, etc.): até 10 dias úteis

Se o plano ultrapassar esses prazos sem resposta ou aprovação, o beneficiário tem o direito de buscar o atendimento em outra rede e exigir o reembolso ou acionar a Justiça.

O plano pode negar um tratamento indicado pelo meu médico?

Essa é uma das situações mais frustrantes enfrentadas por pacientes com doenças crônicas. O médico prescreve, o plano nega.

Em regra, o plano pode negar procedimentos que não estão no rol da ANS mas mesmo isso tem exceções. Quando não há alternativa terapêutica disponível no rol, quando o tratamento é reconhecido por sociedades médicas e há indicação clínica formal, a Justiça brasileira tem reconhecido o direito à cobertura mesmo fora do rol.

O plano, porém, não pode negar com base em critérios puramente econômicos ou alegando que o tratamento é “experimental” quando já há evidência científica consolidada.

O que fazer quando o plano nega?

A negativa do plano não precisa ser o fim do caminho. Veja os passos recomendados:

• Solicite a negativa por escrito, com o fundamento técnico ou contratual
• Reúna toda a documentação médica: laudos, relatórios, prescrições e resultados de exames
• Registre reclamação na ANS (0800 701 9656 ou ans.gov.br)
• Acione o Procon do seu estado, se a negativa for abusiva
• Consulte um advogado especializado — em casos urgentes, é possível obter uma liminar em poucos dias

Em muitos casos, o simples envio de uma notificação extrajudicial, mostrando ao plano que o paciente conhece seus direitos, já resolve o problema sem necessidade de ação judicial.

Doença crônica exige tratamento contínuo. O plano também.

Pacientes com doenças crônicas precisam de segurança para manter seu tratamento sem interrupções. Um plano que nega cobertura indevidamente não está apenas descumprindo a lei está colocando em risco a saúde de quem depende dele.

Conhecer seus direitos é o primeiro passo. O segundo é não aceitar uma negativa sem questionar. E o terceiro, se necessário, é buscar ajuda especializada para garantir o que a lei já prevê.