A recente decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento
do Tema 1.316, representa um avanço importante na concretização do direito
fundamental à saúde, especialmente para pacientes com diabetes que necessitam do
uso de bomba de infusão contínua de insulina. O tribunal definiu critérios objetivos para a
cobertura do tratamento pelos planos de saúde, superando antigas controvérsias sobre a
natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e
sobre a validade de cláusulas restritivas.

A tese firmada tem aplicabilidade imediata em todo o país e reorienta de forma
significativa a atuação jurídica em demandas que buscam o fornecimento do
equipamento. Trata-se de precedente qualificado, julgado sob o rito dos recursos
repetitivos, garantindo uniformidade aos julgamentos e segurança jurídica aos
consumidores e operadores do direito.

O STJ estabeleceu que a bomba de infusão contínua de insulina não pode ser excluída da
cobertura contratual, por não se enquadrar nas hipóteses de exclusão previstas na Lei nº
9.656/1998. O sistema de infusão, diferentemente de próteses e acessórios meramente
vinculados a procedimentos, integra o próprio tratamento médico para controle
glicêmico continuado.

Ao reconhecer essa essencialidade, o tribunal rechaçou cláusulas contratuais que
preveem restrição do fornecimento, classificando-as como inválidas diante da normativa
de regência e do princípio da boa-fé objetiva.

Interpretação do Rol da ANS e Aplicação da Lei 14.454/2022

Um dos pontos centrais reafirmados pelo acórdão diz respeito à natureza não taxativa do
rol da ANS. O colegiado acolheu o entendimento de que o rol funciona como referência
mínima, devendo ser flexibilizado quando presentes requisitos técnicos e científicos que
demonstrem a necessidade do tratamento.

A decisão reforça a aplicabilidade imediata da Lei nº 14.454/2022, inclusive para
contratos celebrados antes de sua vigência. A norma estabeleceu critérios para a
cobertura de tratamentos não listados no rol, desde que haja:

– prescrição médica fundamentada;
– eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;
– ausência de alternativa terapêutica eficaz disponível no rol;
– recomendação por órgãos reconhecidos ou avaliação de tecnologias em saúde.

Os mesmos critérios foram reiterados pelo STJ como diretrizes indispensáveis na análise
do caso concreto.

Parâmetros Fixados Pelo STJ para o Custeio da Bomba de Insulina

O acórdão determinou que a análise judicial da cobertura deve observar parâmetros
definidos anteriormente pelo Supremo Tribunal Federal (STF), especialmente no âmbito
da ADI 7.265. Entre as exigências destacadas pelo relator, ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva, estão:

a) Prescrição por médico habilitado

É imprescindível que o profissional responsável justifique a escolha terapêutica,
demonstrando a inadequação de outras opções convencionais, como aplicações
múltiplas de insulina.

b) Existência de registro sanitário na Anvisa

O equipamento deve possuir autorização da autoridade sanitária nacional, reforçando
sua segurança e regularidade para uso.

c) Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS

A bomba deve ser indicada quando outros métodos não produzirem resultados
satisfatórios.

d) Pedido prévio à operadora

A decisão judicial somente é válida se houver comprovação de que:
– o consumidor solicitou o tratamento;
– houve negativa expressa, demora injustificada ou ausência de resposta.
A ausência desse requisito é causa de nulidade da decisão.

e) Consulta obrigatória ao NATJUS ou especialistas

O juiz deve fundamentar a decisão com base em notas técnicas ou avaliações
especializadas, não se limitando à prescrição médica.

A Função do Judiciário e da ANS na Atualização do Rol

O tribunal também enfatizou que decisões judiciais que deferirem o tratamento deverão
comunicar formalmente a ANS. A intenção é fomentar a avaliação técnica e eventual
inclusão da terapia no rol, garantindo evolução contínua das coberturas obrigatórias.

Essa determinação evidencia a articulação entre as esferas administrativa e judicial na
construção de políticas públicas de saúde suplementar.

Efeitos do Tema 1.316 para Consumidores e Advogados

A tese repetitiva produz efeitos imediatos em milhares de processos, orientando a
jurisprudência nacional. No âmbito prático:

• fortalece pedidos administrativos e judiciais para fornecimento da bomba de
  insulina;

• delimita com precisão os critérios que devem ser comprovados pelo consumidor;

• reduz decisões conflitantes entre tribunais;

• impõe maior controle técnico às decisões judiciais;

• facilita o trabalho dos advogados que atuam em demandas de saúde
  suplementar.

Além disso, reforça o compromisso das operadoras com tratamentos alinhados à
medicina baseada em evidências, evitando negativas arbitrárias que coloquem em risco
a saúde e a vida dos pacientes.

Conclusão

O Tema 1.316 do STJ consolida a proteção do direito à saúde dos pacientes diabéticos e
estabelece diretrizes claras para a cobertura da bomba de insulina pelos planos de
saúde. A decisão harmoniza a interpretação do rol da ANS com a Lei 14.454/2022 e com
precedentes do STF, garantindo previsibilidade e segurança jurídica.
Para operadores do direito, o precedente fornece um roteiro preciso para instrução de
ações e recursos, permitindo atuação técnica e eficaz na defesa dos consumidores. Para
pacientes, representa um avanço civilizatório no acesso a tecnologias que salvam vidas e
melhoram substancialmente a qualidade de vida.